受講のお申し込み お申し込みの前にこちらをご確認下さい。 全日制コースお申し込みの流れ お申し込みの流れ：受講のお申し込み前に必ずお読み下さい→ お申し込みフォーム お申込スタイル必須 割引プラン 友人・紹介者フルネーム記入 一緒にお申込みするお友だちまたは紹介者のフルネームをご入力ください。 対象外の割引プランは表示されません。 その他の割引 割引名 : 割引額 : 割引名 : 割引額 : 割引名 : 割引額 : ※割引額は半角数字でご入力ください。 ファーマプロダクト受講歴 受講歴無し受講歴有り ■前年度全日制コース受講者 学籍番号 6桁の学籍番号を入力（半角数字） ※学籍番号を忘れた場合は、999999とご入力ください。 他予備校受講歴 受講歴無し109回対策 他予備校受講歴あり 予備校名 例）○○予備校 コース 例）○○コース ※「のりかえ割」の方は必ず入力してください。 ※「のりかえ割」は前年度他予備校の全日制コースに在籍していた方が対象です。 ※証明できる書類の提出が必要です。 お名前必須 例）合格 花子 お名前（フリガナ）必須 例）ゴウカク ハナコ（カタカナ） 性別必須 男性女性 生年月日必須 —以下から選択してください—年 —以下から選択してください—月 —以下から選択してください—日生 現住所必須 郵便番号 〒 - ※入力後、県名住所自動入力 例）899-7104 ※必ず半角数字でご入力ください。 住所 例）東京都新宿区高田馬場3-18-25 康洋ビル5F 電話番号 携帯電話 必須 - - 例）090-1234-5678 自宅（任意） - - 例）03-1234-5678 ※ご入力いただいたメールアドレスへの連絡が届かないケースなど、緊急連絡用としてご記入ください。 ※必ず半角数字でご入力ください。 メールアドレス必須 例）example@example.com 出身大学名必須 エリアを選択 --地方を選択北海道地方東北地方関東地方北信越地方東海地方近畿地方中国・四国地方九州地方その他（海外など） 学校を選択 --大学を選択北海道大学北海道科学大学北海道医療大学その他 --大学を選択青森大学岩手医科大学東北医科薬科大学東北大学奥羽大学医療創生大学その他 --大学を選択東京大学明治薬科大学慶應義塾大学星薬科大学昭和大学北里大学東京薬科大学昭和薬科大学武蔵野大学千葉大学日本大学東邦大学東京理科大学帝京平成大学城西国際大学千葉科学大学城西大学日本薬科大学横浜薬科大学国際医療福祉大学高崎健康福祉大学帝京大学その他 --大学を選択新潟薬科大学富山大学金沢大学北陸大学その他 --大学を選択静岡県立大学名古屋市立大学名城大学愛知学院大学金城学院大学岐阜薬科大学鈴鹿医療科学大学その他 --大学を選択立命館大学京都薬科大学京都大学同志社女子大学大阪大学近畿大学摂南大学大阪医科薬科大学大阪大谷大学武庫川女子大学神戸薬科大学神戸学院大学兵庫医療大学姫路獨協大学その他 --大学を選択岡山大学就実大学福山大学広島大学広島国際大学安田女子大学徳島大学徳島文理大学徳島文理大学 香川薬学部松山大学その他 --大学を選択九州大学福岡大学第一薬科大学長崎大学長崎国際大学熊本大学崇城大学九州保健福祉大学その他 ※上記 “エリアを選択” セレクタの選択地域に応じた大学名セレクタがこちらに表示されます。エリア及び大学名にて「その他」選択時には表示のテキストボックスに直接ご記入ください。 例）○○大学 卒業について —以下から選択してください—年 —以下から選択してください—月 卒業（卒業見込） 卒業延期生 ←卒業延期生ならチェック 保護者様氏名必須 例）合格 太郎 保護者様氏名（フリガナ）必須 例）ゴウカク タロウ（カタカナ） 保護者様との同居 保護者と同居保護者と別居 保護者様住所 郵便番号 〒 - ※入力後、県名住所自動入力 例）899-7104 住所 例）東京都新宿区高田馬場3-18-25 康洋ビル5F 保護者様電話番号 - - 例）03-1234-5678 詳細書類の郵送先 現住所へ保護者住所へ サポートシステム サポートシステムをご検討の方は、ご希望の項目にチェックを入れてください。 後日、詳しい資料を郵送いたします。 サポートシステム 住居資料ローン資料
