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    受講開始予定日

    【開講日】通学・ライブ配信 : 5/7、 eラーニング : 5/14

    希望の開始予定日

    それぞれの受講形式で受講開始する予定日を、開講日以降でご記入下さい。

     ※受講時期が未定の方は、秋ごろ 等でも結構です。

    ■前年度全日制コース受講者

    学籍番号  6桁の学籍番号を入力(半角数字)

    ※学籍番号を忘れた場合は、999999とご入力ください。

    • 予備校名 例)○○予備校

    • コース  例)○○コース

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     例)合格 花子

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     例)ゴウカク ハナコ(カタカナ)

    必須

    必須

    日生

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    - ※入力後、県名住所自動入力
    例)899-7104

    • 必ず半角数字でご入力ください。


    例)東京都新宿区高田馬場3-18-25 康洋ビル2F

    電話番号

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    - - 例)090-1234-5678

    - - 例)03-1234-5678

    • ※ご入力いただいたメールアドレスへの連絡が届かないケースなど、緊急連絡用としてご記入ください。

    • 必ず半角数字でご入力ください。

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    例)example@example.com

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    エリアを選択

    学校を選択

    • ※上記 “エリアを選択” セレクタの選択地域に応じた大学名セレクタがこちらに表示されます。エリア及び大学名にて「その他」選択時には表示のテキストボックスに直接ご記入ください。

    例)○○大学

    卒業について


    卒業(卒業見込)

    ←卒業延期生ならチェック

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     例)合格 太郎

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     例)ゴウカク タロウ(カタカナ)

    - ※入力後、県名住所自動入力
    例)899-7104


    例)東京都新宿区高田馬場3-18-25 康洋ビル5F

    - - 例)03-1234-5678

    資料請求など

    希望する方は、ご希望の項目にチェックを入れてください。 後日、詳しい資料を郵送いたします。

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    ○○大学で受けた薬理の講座が良かった
    ××先生の講義や対応が良かった
    SNSでみた△△の動画が良かった
    □□(教授名、友人名)から紹介されてなど